Befallene Lymphknoten gezielt und schonend entfernen ohne Strahlung und Operation

Skelett
Prostatakrebs streut häufig in die umliegenden Lymphknoten. Man spricht dann von Lymphknotenmetastasen. Die Standardbehandlung ist die chirurgische Entfernung sämtlicher pelvinen Lymphknoten (LK im Becken), was einen erheblichen Eingriff darstellt. Gezielte Strahlentherapien können eine Alternative sein, jedoch schränkt die Strahlentherapie Folgebehandlungen stark ein, die bei gestreutem Krebs leider häufig notwendig sind. Mit der Irreversiblen Elektroporation (NanoKnife®, IRE) und der Elektrochemotherapie (ECT) steht nun eine Möglichkeit zur hochpräzisen und minimal invasiven Behandlung von Lymphknotenmetastasen ohne Strahlung und Operation zur Verfügung.



 

 

Was sind Lymphknoten und Lymphknotenmetastasen?

Lymphknoten sind bis zu einem Zentimeter große bohnenförmige Organe die untereinander vernetzt das sogenannte lymphatische System darstellen. Sie sind Teil des Immunsystems. Im Lymphsystem wird anstatt Blut Lymphflüssigkeit (Lymphe) transportiert. Die Lymphknoten übernehmen darin eine Filterfunktion.

Unter Lymphknotenmetastasen versteht man die Absiedlung (= Metastasierung) von Krebszellen in Lymphknoten. Lymphknotenmetastasen verursachen meist keinerlei Symptome. Entdeckt werden sie entweder durch moderner Bildgebungsmethoden oder durch die histologische Untersuchung von Lymphknoten, die prophylaktisch während einer Operation entfernt wurden.

Metasis to a distant organLymphknoten

Abbildung 2: Die Remodullierung der Lymphgefäße, die bei Krebs die Metastasierung vorantreibt. 2

 

Fall 1: Die Prostata selber wurde noch nicht behandelt: Wann und wie sollte man (eventuell) befallene Lymphknoten bei Prostatakrebs behandeln oder entfernen?

Die radikale chirurgische Entfernung der Lymphknoten, auch Lymphadenektomie genannt, ist weiterhin eine Standartmethode bei Prostatakrebs. Meistens wird diese im Rahmen der Prostata OP (Prostatektomie) durchgeführt. Während Sie den diagnostischen Mehrwert bringt, eine genauere Aussage über eventuell befallen Lymphknoten zu liefern als dies nicht invasive Begebung vermag (MRT oder PET), wird über den Nutzen der Lymphknotenentfernung im Hinblick auf den echten Überlebensvorteil gestritten. Zusätzlicher Informationsgewinn steht massiven Nebenwirkungen gegenüber.  

Die Idee bei der radikalen Lymphadenektomie ist folgende: Sind der Primärtumor und die befallenen Lymphknoten aus dem Körper entfernt, ist auch der Krebs komplett entfernt und die Erkrankung geheilt. Leider ist die Biologie des Menschen nicht so simpel: Bei jeder Krebserkrankung verteilen sich Krebszellen und deren Sekretom(z.b. Exosome) im ganzen Körper. So finden sich zum Beispiel bei jedem Prostatakarzinom Krebszellen außerhalb der „Prostatakapsel“ (die es eigentlich nicht gibt und nur die äußeren Schichten der Prostata darstellt) und im Blut – sie können mit speziellen Test nachgewiesen werden. Nur so ist die hohe Rezidivrate von mitunter über 50% (je nach Grad) nach radikaler Prostatektomie zu erklären. Vor allem bei der Diagnose Lymphknotenmetastasen ist es unwahrscheinlich, dass eine Entfernung der Lymphknoten den Krebs komplett heilt.

 

 Kaskadenmodell

Abbildung 3: Aktuelle Studien legen nahe, dass das "seed and soil"-Model dem Vorgang der Metastasierung näher steht. Bestätigt sich diese Vermutung, müssen die aktuellen Leitlinien, die auf dem Kaskadenmodell basieren, erneuert werden.3

 

Lymphknoten entfernen, insbesondere das vorsorgliche entfernen pelviner Lymphknoten (enhanced Lymph Node Dissection, eLND), ist immer noch kontrovers diskutiert. Ist vorsorgliche Entnahme, trotz aller Nebenwirkungen, „besser“ als gegebenenfalls nachsorglich gezielte Behandlung? Hier ein paar Fakten:

  1. Das Vorhanden sein von Lymphknotenmetastasen bei Prostatakrebs wirkt sich auf die Lebenserwartung aus (typischerweise bei Krebserkrankungen gerechnet in prozentualer Überlebenswahrscheinlichkeit nach 5,10,15 Jahren, Beispiel: 15-jahres Überlebensrate). Das vorhanden sein von befallenen Lymphknoten ist folglich ein sogenannter „Prädiktiver Faktor“ für die 15-jahres Überlebensrate.
  2. Die Anzahl und das Volumen aller vorhandenen befallener Lymphknoten hängen zusammen mit der 15-jahres Überlebensrate. Je mehr befallen ist, desto schlechter die Prognose.
  3. Entfernung von Lymphknotenmetastasen scheint sich positiv auf die 15-jahres Überlebensrate auszuwirken[6], konklusiv zeigen können das aber aus statistischen Gründen nur sogenannte randomisierte Studien eindeutig[7]. Diese gibt es noch nicht.
  4. Prophylaktische Entfernung von Lymphknoten (eLND) gegenüber gezielter systematischer Entfernung von Lymphknoten erst zu einem Zeitpunkt, wenn diese in Bildgebungen (MRT oder PET) auffällig sind und eine gewisse Größe überschreiten, ist nicht ausreichend untersucht um bewertende Aussagen treffen zu können.
  5. Moderne Bildgebungsmethoden (PSMA/Cholin-PET mpMRT) sind sehr gut im Finden metastatischer Lymphknoten ab einer gewissen Größe (typischer weise >1cm). Mikroskopische Metastasen können so nicht oder nur eingeschränkt gefunden werden. Ob es irgendeinen Unterschied für die 15-jahres Überlebensrate macht, ab welcher Größe die Lymphknoten entfernt oder behandelt werden, ist wie unter 4. erklärt, nicht ausreichend untersucht.
  6. Prophylaktische Entfernung ersetzt nicht regelmäßige Nachkontrollen mittels Bildgebungen und PSA-Wert! Denn erstens können in aller Regel nicht alle pelvinen Lymphknoten entfernt werden da diese sehr schwer intraoperativ zu finden sind. Und zweitens ist eine weitere Verteilung von Metastasen im restlichen Lymphsystem oder Körper durch die Entfernung einiger Lymphknoten absolut nicht ausgeschlossen. 

 

 

Fall 2: Der Prostatakrebs wurde bereits behandelt oder operiert aber der PSA Wert steigt wieder. Das MRT oder PET zeigt befallene Lymphknoten.

Unabhängig von der Diskussion, ob prophylaktische Entfernung (eLND) trotz aller Nebenwirkungen besser ist als gezielte Entfernung nach Feststellung mittels Bildgebung, stellt sich in vielen Fällen diese Frage nicht mehr. Denn die Prostata wurde bereits entfernt oder behandelt ohne Entnahme der Lymphknoten.

Der erste wichtige Schritt ist eine gute Bildgebung vom ganzen Körper. PSMA/Cholin-PET-CT oder die multiparametrische MRT sind hierfür die Bildgebungsmethoden der Wahl.

Nach Lokalisation der Lymphknoten sollte diese behandelt werden. Ob und wann dann antihormonelle Therapie eingesetzt wird, ist davon erst mal unabhängig: Die (sichtbare) Tumormasse im Körper sollte stets so nahe wie möglich bei 0 gehalten werden – mit so schonenden Methoden wie möglich.

 

 

Gezielte fokale Behandlung von Lymphknotenmetastasen bei Prostatakrebs – die schonende Alternative

Die fokale Therapie von Metastasen befallener Lymphknoten mittels Irreversibler Elektroporation (IRE, NanoKnife®) und Elektrochemotherapie (ECT) und deren Kombination IRECT ist eine effektive, schonende, bildgesteuerte Alternative zur Strahlentherapie und der Operation.

Cell Membran

Abbildung: 4 Kurzzeitige Elektroporation der Zellen, wodurch Moleküle wie Bleomycin die Zellmembran passieren können. 4

Die Behandlung ist einmalig, innerhalb von 24h abgeschlossen und in aller Regel komplett schmerzfrei. Ferner gibt es keinerlei Narben oder Strahlenschäden, welche Folgebehandlungen verhindern würden. Näher erklärt ist die IR-ECT hier. Wer die Technik im Detail verstehen möchte ist eingeladen folgende Zusammenfassung zur Biophysik gepulster elektrischer Felder zu lesen.

Bei der Lymphknotenbehandlung wird anders als bei der Therapie der Prostata meist der Eingriff mittels computergestützter Systeme im Computertomographen durchgeführt.

Cliniporator

IGEA Cliniporator Vitae System.

System neuster Generation zum erzeugen gepulster elekrischer Felder.

Cascination CAS OneCascination CAS ONE infratorot VR-Comuter guidance system. 

 

 

Erster wichtiger Schritt: Die exakte Diagnostik

Diagnostik

Abbildung 5: Diagnostizierte Lymphknotenmetastasen (grüne Pfeile), deutlich erkennbar in der MRT.

Zur Planung einer jeden Therapie ist eine präzise Diagnostik unumgänglich. Der häufig praktizierte chirurgische Ansatz, „einfach mal aufzumachen und nachzusehen“ ist ebenso unvertretbar wie die „großflächige Bestrahlung, um alles zu erwischen“.

Die Magnetresonanztomographie (kurz MRT) ist das wertvollste Werkzeug in der präzisen Lokalisation, aber auch zum Screening und zur Früherkennung von Lymphknotenmetastasen. Die MRT ist jedoch die mit Abstand komplexeste Maschine der modernen Medizin mit der Folge, dass es wenige Experten gibt, die optimale Bildgebung mittels MRT erzielen können. Das Prostata-Center ist führend für die MRT-Bildgebung für das Prostatakarzinom. Professor Stehling, Leiter des Prostata-Centers, ist einer der führenden Personen der MRT-Entwicklungsgeschichte und war bei Siemens und bei Sir Peter Mansfield, dem Nobelpreisträger für MRT, forschend tätig.

In speziellen Fällen liefert die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) weitere spezifische Informationen über die Ausbreitung von malignen Tumoren im Körper, bei Prostatakarzinomen insbesondere durch die PET-Tracer Cholin- und PSMA (prostataspezifisches Membranantigen).

Gehen Sie nur zu den Experten. Kontaktieren Sie uns, um einen Termin zu vereinbaren.

 

 

 

Umfassende Beratung, Diagnostik und Therapie bei Lymphknotenmetasten. Alles in einem Haus – nur im Prostata-Center Frankfurt/Offenbach.

Die Entwicklung eines Konzeptes für die Therapie eines metastasierten Prostatakarzinoms sollte von Experten geplant, insbesondere aber fortlaufend und persönlich betreut werden. Behandlung der Lymphknoten, Bestrahlung, Hormontherapie, aber auch Chemotherapie und neue Immuntherapien, werden oft während der Therapie nicht abgestimmt, ja oft sogar gar nicht erklärt oder angeboten. In der einen Klinik operiert, in der nächsten Bestrahlung, dann Hormontherapie und dann nichts mehr – so muss es nicht sein. Wir betreuen, statt nur zu therapieren. Wir empfehlen Ihnen, sich bei uns eine Zweitmeinung zu holen, bevor Sie sich für irgendeinen Therapieweg entscheiden.

 MRT

Abbildung 6: Im Prostata-Center Frankfurt/Offenbach finden sich die neuste Bildgebungs- und Therapietechnologien zur Behandlung von Prostatakrebs und Lymphknoten Metastasen in einem Haus.

 

 

 

Referenzen:

1. Brown, P. (2005). Unlocking the drains. Nature, 436(July), 456–458.

2. Stacker, S. a, Williams, S. P., Karnezis, T., Shayan, R., Fox, S. B., & Achen, M. G. (2014). Lymphangiogenesis and lymphatic vessel remodelling in cancer. Nature Reviews. Cancer, 14(3), 159–72. https://doi.org/10.1038/nrc3677

3. Zylka-Menhorn, Vera: „Karzinomchirurgie: Ist die Lymphadenektomie nicht mehr zeitgemäß?“ Dtsch Arztebl 2009; 106(26): A-1353 / B-1151 / C-1123

4. IGEA GmbH

5. Datta, Kaustubh, et al. "Mechanism of lymph node metastasis in prostate cancer." Future oncology 6.5 (2010): 823-836.

 

Prostata-Center



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Professor Stehling

Michael Stehling

 

Prof. Dr. med. Dr. phil. Dr. med. habil. Michael K. Stehling - University Professor of Radiology, Jerusalem University Visiting Scholar, University of California in Berkeley, Privatdozent an der LMU München

 

Prof. Stehling war wissenschaftlicher Mitarbeiter von Sir Peter Mansfield, der 2003 für die Entwicklung der Magnetresonanztomographie mit dem Nobelpreis ausgezeichnet wurde. Seit 2010 leitet Prof. Stehling das auf moderne Diagnostik und minimal invasive Therapieverfahren spezialisierte Prostata-Center in Frankfurt am Main/Offenbach.

Dr. med. Stefan Zapf

Stefan Zapf

 

Dr. med. Stefan Zapf studierte Biologe und Humanmedizin an der Universität in Mainz. Hier war er nach der Facharztausbildung sowohl in der diagnostischen und interventionellen Radiologie, als auch in der Strahlentherapie in leitender Position tätig. Seit 2005 leitet er die interventionelle Radiologie des Institutes für Bildgebende Diagnostik und des Prostata-Centers. Zusammen mit Prof. Stehling führte er weltweit die meisten erfolgreichen Interventionen mit gepulsten E-Feld Verfahren durch.

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