1. Bei mir wurde ein erhöhter PSA-Wert festgestellt. Mein Urologe möchte eine Biopsie durchführen. Was soll ich tun?

Der erste sinnvolle Schritt ist eine MRT. Diese ist nichtinvasiv und risikofrei. Die MRT hat eine Sensitivität von ca. 85 %, gegenüber einer Sensitivität von 30 – 35% transrektaler Biopsien.

Wird in der MRT ein Karzinom nachgewiesen und lokalisiert, kann die Biopsie gezielt erfolgen.
Die Frustration durch negative Biopsien bei steigendem PSA-Spiegel und die Notwendigkeit von Re-Biopsien und das damit einhergehende Risiko der Prostatitis wird dadurch vermieden.


Die MRT ist jedoch kein Ersatz für die Biopsie: Eine Charakterisierung des Gewebes zur Bestimmung des Gleason Score (Entartungsgrad ~ Aggressivität des Karzinoms) kann nur aus Gewebeproben erfolgen. Das Problem einer transrektalen Stanzbiopsie, welche wahrscheinlich von Ihrem Urologen angeboten wird, ist deren Sensitivität. Diese liegt bei ungefähr 35%. Das bedeutet, dass ein negatives Ergebnis der Biopsie keine Entwarnung ist, sondern nur aussagt, dass bei dieser Art von Biopsie kein Karzinom gefunden wurde. Die transrektale Biopsie wird deshalb oft wiederholt. Eine aussagekräftigerere Art der Biopsie ist die transperineale 3D-Biopsie, auch Mapping-Biopsie genannt, die eine Treffsicherheit von 80 – 100% aufweist.

2. Was leistet eine MRT?

Die MRT ist eine nichtinvasive, sichere und schmerzfreie Untersuchungsmethode ohne Strahlenbelastung. Sie liefert eine Vielzahl physikalischer Parametern zur Diagnostik - alle dreidimensional. Kombiniert man diese Parameter, erhält man außerordentlich zuverlässige Aussagen über das Gewebe einems bestimmten Ortes, z.B. auch eines Karzinoms. Die MRT ist die mit Abstand aussagekräftigste bildgebende Diagnosemethode für die Prostata und sollte bei jedem Verdacht auf Prostatakrebs frühzeitig eingesetzt werden.

Außerdem ist die MRT die geeigneteste Methode um die Ausdehnung des Prostatakarzinoms zu bestimmen. So kann man definieren, ob das Karzinom auf die Prostata beschränkt ist oder sich auf umgebende Strukturen ausgebreitet hat – ein wichtiger Faktor in der Therapieplanung (Staging). Auch diesbezüglich ist die MRT anderen Verfahren wie dem Ultraschall, dem Histoscanning, der Elastographie, der CT (Computertomographie) und dem PET/CT (Positronen-Emissions-Tomographie mit CT) überlegen. Die MRT sollte als Endorektal-Spulen-MRT durchgeführt werden. Auch bei 3.0 Tesla MRT-Scannern muss für optimale Ergebnisse eine Endorektalspule verwendet werden.

Darüber hinaus ersetzt die sogenannte Ganzkörper-MRT seit Jahren auch die Knochenszintigraphie und Computertomographie zum Ausschluss von Organ-, Lymphknoten- und Knochenmetastasen – mit höherer Treffsicherheit, ohne Strahlenbelastung und im Rahmen einer Untersuchung (Dauer ca. 1 Stunde vs. 4-6 Stunden bei Szintigraphie und CT).

3. Mein PSA-Wert steigt weiter. Ich habe schon einige transrektale Stanzbiopsien machen lassen, ohne den Nachweis eines Karzinoms. Was soll ich tun?

Zunächst eine endorektale MRT der Prostata. Danach ggf. weitere Abklärung mittels MRT-gesteuerter oder transperinealer 3D-Biopsie, je nachdem ob in der MRT nur ein oder mehrere auffällige Herde gefunden wurden.

4. Kann ich die MRT bei jedem Radiologen machen lassen?

Nein! Es gibt sehr große Qualitätsunterschiede – sowohl bei den MRT-Scannern als auch bei den Radiologen.

Die MRT sollte als Endorektal-Spulen-MRT durchgeführt werden. Auch bei 3.0 Tesla MRT-Scannern muss für optimale Ergebnisse eine Endorektalspule benutzt werden. Oft sind die Ergebnisse von 3.0 Tesla MRTs schlechter als von 1.5 Tesla MRTs: Dies ist durch die höheren Suszeptibilitätsartefakte bei 3.0 Tesla und die Probleme mit der erhöhten Energieeinkopplung (SAR-Limits) bei 3.0 Tesla bedingt.

Auch die spezielle Verwendung der Endorektalspule, insbesondere die Füllung mit suszeptibilitäts-neutralen Substanzen, ist von großer Wichtigkeit.

Darüber hinaus ist die Auswertung der multiplen Parameter, wie Diffusion, Perfusion und MR-Spektroskopie komplex und wird nur von wenigen Spezialisten beherrscht.

5. Wenn das MRT Verdachtspunkte zeigt, was dann?

Wir empfehlen eine transperineale 3D- oder Mapping-Biopsie. Diese ist im Gegensatz zu transrektalen Stanzbiopsien ohne Infektionsrisiko, da sie nicht durch den Darm, sondern durch die Perinealregion (Dammregion) unter sterilen OP-Bedingungen, unter Narkose und somit schmerzfrei ausgeführt wird.

Die 3D-Biopsie hat eine Sensitivität von 80 – 100 % zum Karzinomnachweis – im Gegensatz zu 30 – 35% Sensitivität der herkömmlichen transrektalen Stanzbiopsie. Außerdem liefert sie einen verlässlichen Gleason-Score und das exakte Verteilungsmuster des Karzinoms in der Prostata.

Wiederholungsbiopsien sind praktisch nie erforderlich.

6. Kann eine MRT eine Biopsie ersetzen?

In Bezug auf den Karzinomausschluss bzw. Karzinomnachweis: Ja.
In Bezug auf die Gewebecharakterisierung: Nur teilweise.


Während die MR-Spektroskopie über die Verhältnisse von Citrat und Cholin Hinweise auf die Agressivität des Karzinoms gibt, ermöglicht nur die histopathologische Analyse von Gewebeproben, die durch eine Biopsie entnommen wurden, exakte Aussagen über die Art und Aggressivität des Karzinoms.

Dies wird im Gleason-Score dokumentiert.

Jedoch kann auch die Biopsie die MRT nicht ersetzen. Denn die MRT kann das Karzinom nachweisen und lokalisieren, sodass die Biopsie erfolgreich ist, d.h. Karzinomgewebe nachweist. Und die MRT ist notwendig, um die Ausdehnung des Karzinoms in oder über die Prostata hinaus zu definieren.

7. Warum sind transrektale Stanzbiopsien so ungenügend?

Bei der transrektalen Stanzbiopsie werden zwischen 6 und 12 Proben entnommen. Der Zugangsweg ist durch den Enddarm. Die Proben werden entweder blind oder ultraschallgesteuert entnommen. Die Sensitivität der transrektalen Biopsie ist mit 30 – 35 % gering, auch bei erhöhter Anzahl der Proben von maximal 24.

Vergleicht man die Größe einer Probe (<1mm Durchmesser und 10 – 25 mm Länge), erkennt man schnell, dass durch die Biopsie nur von einigen wenigen Stellen der Prostata tatsächlich Gewebe gewonnen wird. Befindet sich das Karzinom nicht zufällig an diesen Stellen, wird es nicht erfasst – die Biospienadel "sticht daneben".

Da die transrektale Biopsie ohne ein festes Koordinatensystem durchgeführt wird – man sticht schräg in einen grob festgelegten Bereich der Prostata – kann nach der Biopsie auch nicht genau gesagt werden, aus exakt welchem Bereich der Prostata die Probe stammt; die Genauigkeit liegt bei ca. 5 - 10 cm3. Dagegen weist die transperineale Biopsie eine Genauigkeit von ca. 0,5 – 1 cm3 auf, wobei jede Probe anatomisch genau zuzuordnen ist. Die transperineale Biopsie ist somit 5 - 20-mal genauer in Bezug auf die Probenlokalisation!

Auch lassen sich bei der transrektalen Biopsie durch die beengten Verhältnisse im Enddarm und den Eintrittswinkel der Nadel nicht alle Bereiche der Prostata problemlos biopsieren!

Da außerdem mit jeder Biopsie Fäkalien aus dem Enddarm in die Prostata verschleppt werden, kann nur eine begrenzte Anzahl von Gewebeproben entnommen werden. Ob das Karzinom getroffen wird, ist letztendlich Zufall.

Die transrektale Biopsie wurde zu einem Zeitpunkt etabliert, zu dem es um den Nachweis größerer Karzinome ging, die durch eine radikale Prostatektomie behandelt wurden. Es reichte also aus, das Karzinom in einer positiven Probe nachzuweisen, um dann die ganze Prostata zu entfernen.

Sollen hingegen in einer schonenden, fokalen Therapie nur die Karzinomherde in der Prostata zerstört werden, benötigt man exakte Koordinaten für die Karzinomherde. Diese Informationen liefert die herkömmliche Biopsie nicht. Für die fokale Therapie sollte eine 3D- oder Mapping-Biopsie durchgeführt werden, aus der ein exaktes histologisches Modell der Prostata zur Therapieplanung erstellt werden kann.

8. Was ist der Vorteil von transperinealen 3D- oder Mapping-Biopsien?

Sie ist ohne Infektionsrisiko.
Sie wird unter Vollnarkose durchgeführt und ist somit schmerzfrei.
Sie ist Präzise. (Siehe Punkt 7)
Ihre Ergebnisse sind dreidimensional.
Nach Abschluss der Behandlung kommt es seltener zu Blutungen und Schmerzen.

Einziger Nachteil:
Durch die exakte Planung und präzise Durchführung ist sie komplexer und somit teurer.

9. Wenn die Biopsie die Diagnose Krebs bestätigt, was dann?

Voraussetzung zur Wahl der optimalen Therapie ist die genaue Kenntnis der Ausdehnung und der Art des Karzinoms: Dies wird als Staging und Grading bezeichnet.

Staging beschreibt:
a) Die Verteilung des Karzinoms in der Prostata
b) Die Ausdehnung des Karzinoms über die Prostata hinaus in die Beckenorgane (Samenblasen, Beckenboden, etc.)
c) Die Ausdehnung des Karzinoms im Körper in andere Organe, Lymphknoten oder Knochen

Grading beschreibt:
Das histologische Erscheinungsbild des Karzinoms, d.h. dessen Entartung und Agressivität.

Darüber hinaus spielen aber auch persönliche Faktoren des Patienten eine Rolle:
a) Alter des Patienten
b) Allgemeiner Gesundheitszustand
c) Sexuelle Aktivität und allgemeine Aktivität
d) Größe der Prostata
e) PSA-Spiegel
f) Persönliche Präferenzen

Sind alle diese Parameter erfasst, kann die beste Behandlungsmethode festgelegt werden. Diese umfassen ein weites Spektrum:
a) Beobachten des Tumors – Active Surveillance
b) Fokale Therapie mit HIFU, Laser, RF-Ablation, NanoKnife®, etc.
c) Partielle oder radikale Prostatektomie
d) Strahlentherapie mit Seeds, Afterloading, Gammaknife, Protonentherapie, konventionelle Bestrahlung, etc.
e) Hormonblockade-Therapie
f) Chemotherapie
g) Immunotherapie

Wir beraten Sie gerne in Bezug auf alle konventionellen und modernen Therapiemethoden, auch in Bezug auf die S3-Leitlinien.

Da das Prostatakarzinom üblicherweise langsam wächst, haben Sie Zeit, sich ausführlich zu informieren und mehrere Expertenmeinungen einzuholen.

Das Ziel sollte eine sichere Beherrschung des Prostatakarzinoms sein, unter Vermeidung von Nebenwirkungen wie Impotenz, Inkontinenz oder Strahlenspätschäden. Gemeinsam können wir eine Strategie zur optimalen Diagnostik und Therapie Ihres Prostatakarzinoms erarbeiten.

10. Ich hatte gerade eine Biopsie und möchte nun ein MRT bei Ihnen bekommen, um ein korrektes Staging und eine Therapieempfehlung zu erhalten. Kann ich sofort kommen?

Leider ist ein MRT erst frühestens 6 Wochen nach einer Biopsie wieder aussagekräftig. Das hängt mit postbioptischen Einblutungen in die Prostata sowie möglicher entzündlicher Prozesse zusammen. Dies ist einer der vielen Gründe, warum ein MRT vor einer Biopsie sinnvoll ist. Die notwendigen 6 Wochen Wartezeit bergen allerdings in der Regel kein gesundheitliches Risiko. Prostatakarzinome wachsen in den meisten Fällen sehr langsam über Jahre oder gar Jahrzehnte - die Wahrscheinlichkeit, dass ein entscheidender Schritt (z.B. eine neue Metastase) während der Wartezeit auftritt ist gering - siehe unser Lebenszeitkalkulator. Sollten Sie trotzdem beunruhigt sein oder sollte Ihr Arzt Sie auf eine absolute Dringlichkeit hinweisen, können Sie natürlich auch gerne zu einem Beratungstermin ohne kombinierten MRT-Termin zu uns kommen und eine Zweitmeinung anhand der verfügbaren Daten erhalten.

11. Welche Leistungen werden von meiner gesetzlichen Krankenkasse übernommen?

Welche Leistungen übernommen werden, sollten Sie individuell mit Ihrer gesetzlichen Krankenkasse direkt abklären. In der Regel übernehmen gesetzliche Krankenkassen die Kosten für endorektale MRTs und transperineale 3D-Biopsien bisher nicht.

Wir empfehlen immer, auch bei privaten Krankenkassen, die Kostenübernahme schon vor der Behandlung mit der jeweiligen Krankenkasse zu besprechen. Einen entsprechenden Kostenvoranschlag erstellen wir Ihnen gerne.

12. Warum übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen keine anfallenden Behandlungskosten?

Die Zurückhaltung liegt an der S3 Leitlinie (Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms). Die in der S3 Leitlinie aufgeführten Maßnahmen müssen von den gesetzlichen Kassen getragen werden. Neue Diagnose- und Behandlungsmethoden werden oft erst nach langen klinischen Erprobungsphasen von 10 Jahren in die Leitlinien aufgenommen – und das, obwohl die Halbwertszeit medizinischen Wissens ca. 3 Jahre beträgt. Nach 10 Jahren – 3 Halbwertszeiten – ist also nur noch 1/8 des Wissens aktuell.

Prostata-Center

 

Strahlenberger Straße 110

63067 Offenbach am Main

Telefon: 069-50 50 00 980

Fax: 069-50 50 00 98-8

 

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Professor Stehling

Michael Stehling

 

Prof. Dr. med. Dr. phil. Dr. med. habil. Michael K. Stehling - University Professor of Radiology, Jerusalem University Visiting Scholar, University of California in Berkeley, Privatdozent an der LMU München

 

Prof. Stehling war wissenschaftlicher Mitarbeiter von Sir Peter Mansfield, der 2003 für die Entwicklung der Magnetresonanztomographie mit dem Nobelpreis ausgezeichnet wurde. Seit 2010 leitet Prof. Stehling das auf moderne Diagnostik und minimal invasive Therapieverfahren spezialisierte Prostata-Center in Frankfurt am Main/Offenbach.

Dr. med. Stefan Zapf

Stefan Zapf

 

Dr. med. Stefan Zapf studierte Biologe und Humanmedizin an der Universität in Mainz. Hier war er nach der Facharztausbildung sowohl in der diagnostischen und interventionellen Radiologie, als auch in der Strahlentherapie in leitender Position tätig. Seit 2005 leitet er die interventionelle Radiologie des Institutes für Bildgebende Diagnostik und des Prostata-Centers. Zusammen mit Prof. Stehling führte er weltweit die meisten erfolgreichen Interventionen mit gepulsten E-Feld Verfahren durch.

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